發生在科邁化工的閃燃事故調查報告

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科爾沁左翼中旗恒順達設備安裝廠

?“11?30”一般閃燃事故調查報告

? ? ? ?2017年11月30日15時左右,科爾沁左翼中旗恒順達設備安裝廠在位于古林街工業園區的科邁化工股份公司NS車間發生一起事故,事故造成2人受傷,截止到目前,直接經濟損失約為202.4萬元。

? ? ? ?依據《天津市安全生產條例》等有關法律法規,區安全監管局會同古林街開展事故調查工作,聘請有關專家參加事故調查。

? ? ? ?事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、調查取證及綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員受傷過程和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F將有關情況報告如下:

? ? ? ? 一、基本情況

? ? ?(一)事故單位情況

? ? ? ?科爾沁左翼中旗恒順達設備安裝廠(以下簡稱恒順達廠)。

? ? ? ?恒順達廠成立于2012年2月23日,個人經營企業。經營者:王慈海;經營地址:天津市濱海新區大港小王莊鎮南和順村四區22號;經營范圍:化工設備制造、安裝,電氣焊維修,管道工程施工等。

? ? ?(二)事故相關單位情況

? ? ? ?科邁化工股份有限公司(以下簡稱科邁公司)。

? ? ?(三)業務承發包情況

? ? ? ?科邁公司將公司設備檢維修業務發包給恒順達廠,雙方簽訂了合同和安全協議。

? ? ?(四)涉事車間有關設備檢維修情況

? ? ? 事故發生在科邁公司NS車間,該車間氧化工序配有5臺常壓反應釜,分別為1#-5#反應釜,氧化反應過程尾氣統一由吸收釜經水吸收后又組織排空??七~公司根據生產需要,擬對NS車間吸收釜進行更換,更換工作由恒順達廠組織人員實施。

? ? ? ?二、事故發生經過

? ? ? ?2017年11月30日上午,恒順達廠施工人員將氧化工序舊水吸收釜(PVC材質)拆除移走,然后將新的水吸收釜(玻璃鋼材質)安放到在指定的位置。水吸收釜就位后,NS車間安全員高用孝使用便攜式可燃氣體檢測儀對新就位的水吸收釜進行檢測,檢查結果為水吸收釜內可燃氣體超標,告知身旁的NS車間監火人杜林此處不準進行動火作業,同時告知恒順達廠現場負責人胡聚金不準進行動火作業,當天開具的動火作業票動火內容也未包括此位置。當天下午15時左右,恒順達廠施工人員張良健、常富在沒有見到動火作業票的情況下,先使用角磨機切割水吸收釜水噴淋管線,然后使用電焊機點焊管接口時,引燃水吸收釜內殘存可燃氣體,導致水吸收釜內閃燃。

? ? ? ?三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

? ? ?(一)事故傷亡情況

? ? ? ?該起事故造成常富、張良健2人重傷,其中常富右臂骨折(已出院),張良健腰椎骨折(醫院治療中)。

? ? ?(二)直接經濟損失

? ? ? ?事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-86)的標準和規定統計,截至目前核定事故直接經濟損失約為202.4萬元。

? ? ? ?四、事故原因和性質

? ? ?(一)事故直接原因確定過程

? ? ? ?事故調查組在調查的基礎上,認定事故發生的直接原因為事故當事人之一張良健在未開具動火作業票的情況下,操作角磨機導致水吸收釜內閃燃。但是,張良健在醫院接受治療期間又向調查組反映不同情況,調查組于2018年8月8日再次赴天津醫科大學總醫院對張良健進行補充調查,張良健自述,原筆錄中敘述的其操作角磨機導致水吸收釜內閃燃不符合事實,實際是其操作電焊機點焊吸收釜水噴淋管線接口時造成的閃燃。

? ? ?(二)事故直接原因

? ? ? ?經調查認定,在未開具動火作業票的情況下,作業人員張良健在吸收釜安裝過程中,使用電焊機點焊管接口時,引燃水吸收釜內殘存的可燃氣體,導致水吸收釜內閃燃。

? ? ?(三)間接原因

? ? ? ?1.恒順達廠

? ? ? ?安全教育不到位,雖然對作業人員進行過安全教育,但只停留到口頭上,沒有真正將安全教育落實到作業環節中去,特別是作業人員安全生產知識、安全操作技能掌握不夠;檢查本單位安全生產工作不到位,未及時消除生產安全事故隱患;未向作業人員如實告知水吸收釜內可燃氣體超標情況和進行動火作業存在的危險因素。

? ? ? ?2.科邁公司

? ? ? ?對恒順達廠現場作業安全檢查不到位,未及時發現和消除違規動火行為。

? ? ?(四)事故性質

? ? ? ?經調查認定,科爾沁左翼中旗恒順達設備安裝廠“11·30”閃燃事故是一起生產安全責任事故。

? ? ? ?五、對事故責任人員的處理建議

? ? ? ?1.王慈海,恒順達廠經營者,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位。未及時消除生產安全事故隱患,其行為違反了《安全生產法》第十八條第? ? ? ?(五)項之規定,對事故發生負有管理責任。建議由濱海新區安全監管局依照《安全生產法》第九十二條第一款的規定,對其處以上一年度年年收入30%的罰款。

? ? ? ?2.張良健,恒順達廠作業人員,在未開具動火作業票的情況下動火作業,對事故發生負有直接責任,建議恒順達廠依照公司有關規定對其進行處理。

? ? ? ?3.胡聚金,恒順達廠現場管理人員,對施工現場安全管理不到位,建議恒順達廠依照公司有關規定對其進行處理。

? ? ? ?4.高用孝,科邁公司NS車間安全員,沒有嚴格履行現場巡查管理職責,未有效制止違章作業,建議科邁公司依照公司有關規定對其進行處理。

? ? ? ?5.李松,科邁公司NS車間主任,對施工現場安全管理不到位,建議科邁公司依照公司有關規定對其進行處理。

? ? ? ?六、事故防范和整改措施

? ? ?(一)恒順達廠

? ? ? ?恒順達廠要深刻吸取事故教訓,認真學習貫徹執行《安全生產法》等法律法規,切實履行企業安全生產主體責任。一是要加強對作業人員進行安全生產教育和培訓,使作業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施;二是在施工作業時,要安排專門人員進行現場安全管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實;三是要向作業人員如實告知作業中存在的危險因素、防范措施;四是要采取技術、管理措施,及時發現并消除作業現場的事故隱患。

? ? ?(二)科邁公司

? ? ? ?要深刻吸取事故教訓,一是要強化動火等特殊作業的安全管理,要采取技術、管理措施,及時發現和制止違章作業行為,消除事故隱患;二是要進一步加強相關方施工過程中的風險識別、風險告知。

? ? ? ?恒順達廠和科邁公司要按照事故調查報告的處理意見,對責任人依法進行處理,落實整改措施,并將落實情況報送區安全監管局備案。

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